尊敬的家长：
尊敬老人，关爱老人是我们中华民族的传统美德，为了弘扬中华民族这一优良传统。在元旦来临之际，金港国际实验小学20xx级6班将于12月26日下午前往双凤养老服务站开展“迎新春，献爱心”活动。为了确保孩子的生命安全，让此次活动安全、顺利地进行。明确家长携带孩子参加活动时应该承担的安全责任，请参加活动的家长和学生签定本责任书。
2、活动期间务必照看好自己的孩子，保证孩子的安全并妥善保管自己的衣服和财产，防止丢失。
4、在活动的过程中，一切行动听从各组组长的指挥，时刻把安全放在第一位，每时每刻要注意安全，不到危险的地方去。
6、在活动的过程中，互助互爱，相互关心，处理好同学之间的关系。
7、在活动当天遵守纪律，遵守时间安排，准时到指定地点集合，活动往返都应该先做到清点人数。
8、活动当天参加的家长应该保持手机正常通话状态，如遇有特殊情况要提前告知本组组长。
9、在参加活动乘车过程中，要做到上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑。
10、活动当天要做到讲文明，讲礼貌，不大声喧哗，不追逐打闹，不乱扔垃圾，不乱动活动现场的任何物品。
11、注意防火，防盗，防骗等其他安全事项。
13、本次活动是自愿参加，对加活动的各位家长为活动责任人，对自己及自己的孩子参加活动期间的一切行为及可能发生的意外及事故全面负责。
14、活动期间家长及其孩子因个人原因与他人发生纠纷，相关责任由发生纠纷者自己承担，与活动负责人及参加活动的其他家长无关。
15、本责任书由参加活动的家长签署后交活动负责人保存。责任书自签署之日起生效。
在活动中如有违反上述条款的行为，所造成的一切后果由违反学生本人及学生家长负责。
预祝此次活动在各位家长的配合下取得了圆满成功！
班级：
参加活动家长签名：