XX市人事劳动争议仲裁委员会：
你委受理我因工伤保险待遇诉XXXXXXX有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：(注：代理人不得超过两人)
1、姓名XX，男，山东XXX律师事务所律师，联系电话XXXXXX。
2、姓名XX，男，XXXX公司职工，住址XXX，联系电话XXXXXXX。
委托事项和权限如下(写明要委托的事项和权限)：
如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：XX(手印)
受委托人：XX(手印)
受委托人：XX(手印)
XXXX 年 X 月 X 日
委托人(个人或单位)：
受委托人：姓名： 工作单位：XXX律师事务所
职务： 联系电话：
现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：
(1)一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动，XXX等。
(2)特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。
委托人：XXX
二0XX年X月XX日
劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁，代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人： (签章)
受委托人： (签章)
二○ 年 月 日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
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