月 日 受害者姓名性别男·女出生日期 （ 岁） 年 月 日 生进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）所属单位职位年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）灾害发生状况发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分天气发生地点工作名称