月 日 受害者姓名性别男·女出生日期 ( 岁) 年 月 日 生进公司日期 年 月 日 合计( 年 个月)所属单位职位年资 年 月 日到职 合计( 年 个月)灾害发生状况发生时间 年 月 日(星期 ) 早上·下午 时 分天气发生地点工作名称