┌──────┬───┐
│原运单号码 │ │
├──────┼───┤
│受理变更序号│ │
└──────┴───┘
┌──────┬───────────────────────────┐
│变更事项及原│ │
│运单记载事项│ │
││ │
├──────┼───────────────────────────┤
│托运人记事 │ │
│及特约事项 │ │
││ │
├──────┼───────────────────────────┤
│承运人记事 │ │
│特约事项│ │
││ │
└──────┴───────────────────────────┘
申请变更人（盖章）：_________
经办人（签字）：_________
电话：_________
地址：_________
_________年____月____日