授权方：
地址：
法定代表人：
被授权方：
地址：
法定代表人：
营业执照号：
一、授权依据
本授权委托书依据上述双方于200 年 月 日共同签署并已生效的《 》（填写合同编号、名称）出具。
二、授权范围
（一）授权的地域范围
本《授权委托书》只适用于 省 市范围内办理授权事项之用，超越授权地域范围使用本《授权委托书》均属无效使用，不对授权方产生任何法律效力，一切后果由被授权方自行承担。
（二）授权的事项范围
授权方兹授权被授权方在授权地域范围内从事如下事项：
1、
2、
3、
4、
5、
（详细按照授权依据上的授权事项进行填写）
在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。
三、授权期限
1、本授权委托书的有效期为 年，自 至 止。
2、授权方在授权期限内合法提前撤销授权的，授权亦自行终止，本《授权委托书》失效。
3、授权期限到期，本《授权委托书》失效。
授权期限到期或授权被授权方提前撤销后，被授权方仍以授权方名义行事的，对授权方不产生任何法律效力，一切后果由被授权单位自行承担。
四、其他
1、本《授权委托书》自授权期限开始之日起生效。
2、本《授权委托书》一式二份，双方各持一份，均具有同等法律效力。
3、本《授权委托书》未尽事宜，按双方签署的《 》（就是填写授权依据）执行。
4、本《授权委托书》不得擅自转借、涂改或复印，否则无效。
5、本《授权委托书》失效后，被授权方需将《授权委托书》退回授权方。
授权方： （盖章）
年 月 日
注意事项：
授权前应了解被授权方的经营范围、业绩、公司规模、办公地点等基本情况；
因《授权书》只反映授权方的意愿，对被授权方不具法律约束力，所以在《授权书》中的重要条款内容必须在授权方与对被授权方双方签订的合同中明确表述；
《授权书》中，“被授权的事项范围”的表述须清晰明确，不能含糊不清；
如被授权方为单位，应让对方提供营业执照复印件（同时须提供营业执照原件供核准，如不能提供原件，则复印件上须盖对方公章）、法人身份证复印件、联系人（经办人）身份证复印件等；
如被授权方为个人，应让对方提供身份证复印件（同时须提供身份证原件供核准）；
6、 被授权方应出示的基本材料包括：营业执照、税务登记证、法人身份证、经办人身份证、相关资质文件、业绩报告、财务报告、设备状况、公司其他情况，并以附件方式与授权书（备份）一同存档，同时应如实填写《被授权方基本受审材料》表格；
在涉及授权经营时，应明确授权方与被授权方之间的财务结算方式，以合同的方式进行规范并与授权书（备份）一同存档备案；
被授权方基本受审材料
执行部门：
被授权方：
授权事项：
序号 受审材料 有／无 说明