许可人：_________（下称甲方）
被许可人：_________（以下称乙方）
经甲方和乙方协商，达成协议如下：
1．甲方许可乙方自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在_________商品上使用甲方注册的第_________号_________商标。
2．乙方应付给甲方许可使用报酬_________元，支付办法为_________。
3．甲方可以／不得于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日内在_________地区使用或许可第三者使用上述注册商标。
4．甲方保证_________。
5．乙方保证_________。
6．本合同一式_________份，副本送_________县（市、区）工商行政管理局存查。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________
负责人（签字）：_________ 负责人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________
附件
商标使用许可合同备案表
国家工商行政管理局商标局：
_________厂（公司）注册的第_________号_________商标（商标注册证的影印件／复印件附后），根据《商标法》第二十六条规定，许可_________厂（公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：_________（贴商标图样，并由注册人骑缝盖章）
许可使用的商品：_________
许可使用期限：_________
具体使用许可条件，见所附的许可合同副本。
许可人：_________（盖章）
负责人：_________（签字）
被许可人：_________（盖章）
负责人：_________（签字）
日期：_________年_________月_________日