被保险人:_________
投保人:_________
本公司依照国内货物运输保险条款的规定,对下列货物名称、金额等承保运输险:
┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
││││保险费率 │ ││
│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│ 目的地│
││││基本险│综合险│ ││
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
││││ │ │ ││
││││ ‰ │ ‰ │?││
││││ │ │ ││
└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘
保险公司(盖章):_________
代表人(签字):_________
_________年____月____日